В 1949 году Сергей Дмитриевич Терновский в книге "Диагностика некоторых хирургических заболеваний детского возраста" изложил очень важные постулаты относительно ангиом детского возраста, которые спустя 68 лет остаются весьма актуальны. Мы хотим акцентировать на этих высказываниях Ваше внимание.
Данная книга являлась учебником для студентов медиков и детских хирургов. Сейчас существуют новые (современные для России) медицинские учебники и вот какая информация в них. Мы выдели некоторые интересные на наш взгляд моменты из данного учебника по детской хирургии от 2004 года.
Прошло время, но глобально информация не поменялась, тому подтверждение "Национальное руководство" (Исаков Ю.Ф. Детская хирургия национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2009). Хочется подчеркнуть, что данное руководство издано спустя 60 (!) лет с момента монографии профессора Терновского С.Д. Вот некоторые цитаты из Руководства:
ГЕМАНГИОМА.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Гемангиома, или ангиома, — доброкачественная сосудистая опухоль, отмечаемая преимущественно в детском возрасте. Она характеризуется достаточно быстрым ростом, особенно в первые месяцы жизни ребёнка. При этом гемангиома разрушает окружающие ткани, приводя к косметическому, а нередко и функциональному дефекту.
КОД ПО МКБ-10
D18. Гемангиома и лимфангиома любой локализации.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Встречают довольно часто: составляет 45,7% всех опухолей кожи и мягких тканей у детей. Различают капиллярные и кавернозные гемангиомы. а также смешанные. содержащие, кроме ангиоматозного, какой-то другой компонент.
Гемангиомы. как правило, обнаруживают сразу же после рождения ребёнка (87%) или в первые месяцы жизни. 70% гемангиом встречают у девочек. Опухоль может располагаться на любом участке тела, очень редко во внутренних органах — печени, лёгких, мозге, костях. Однако преимущественная локализация (до 80-83%) — верхняя половина тела, включая голову и шею. Наиболее часто (95% всех ангиом) встречают простые ангиомы, кавернозные составляют около 3%, а обширные гемангиомы комбинированного характера чаще сложной анатомической локализации — 2% всех ангиом. Но, несмотря на столь небольшую частоту, они представляют наибольшие трудности для лечения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают следующие виды гемангиом:
• простые ангиомы на коже:
• кавернозные, располагающиеся под кожей:
• комбинированные, имеющие кожную и подкожную части:
• смешанные, когда ангиома сочетается с другими опухолями, например с лимфангиомой.
ЛЕЧЕНИЕ
Среди многочисленных методов лечения ангиом существуют чисто хирургические способы (иссечение в пределах здоровых тканей с кожной пластикой и без неё) и так называемые консервативные, или неоперативные, способы. Принципиально важно (независимо от способа) максимально раннее начало лечения ангиом — с первых дней, недель и месяцев жизни. Не следует надеяться на спонтанную регрессию опухоли. Чем младше рёбенок, тем быстрее увеличивается ангиома, и бывает невозможно предвидеть, какой станет небольшая ангиома через 2 нед или через месяц. Выбор способа лечения зависит от характера опухоли (плоская, кавернозная, комбинированная, смешанная), её величины и расположения, возраста ребёнка, быстроты роста ангиомы, характера осложнений, косметических и функциональных нарушений, вызванных ростом опухоли.
Наиболее эффективный и распространённый способом лечения простых ангиом — их низкотемпературное разрушение (криодеструкция). Остаётся высокоэффективным замораживание с помощью кристаллической углекислоты (79 °С) путём непосредственной аппликации хладагента на поверхность ангиомы на 15-20 с. В последнее время большое распространение получила аппаратная криодеструкция ангиом, при которой в качестве хладагента используют жидкий азот температуры -196 °С Применение аппаратных методов криодеструкции позволяет прогнозировать результат с высокой точностью. Эффективность лечения достигает 96%.
В тех случаях, когда криогенное лечение трудно выполнимо, например при локализации гемангиомы в области век и глазницы, весьма эффективной оказывается короткофокусная рентгенотерапия. При простых ангиомах большой площади. когда лечение с помощью глубокого холода заняло бы продолжительное время, целесообразно назначение преднизолона через день из расчета 4-6 мг на 1 кг массы тела: в 6 ч утра '/, дозы, в 9 ч — 2/, дозы. Продолжительность курса -28 дней. При необходимости курс можно неоднократно повторять. Схема не требует постепенной отмены препарата. Необходимы контроль содержания сахара и калия в крови и при необходимости их коррекция.
При лечении кавернозных ангиом следует исходить из локализации опухоли. Если гемангиома располагается в косметически неблагоприятной области (кончик носа. щека, область лба, переносицы), то используют склерозирующую терапию, заключающуюся во введении в ангиому веществ, вызывающих асептический некроз опухоли и её рубцевание под кожей без рубца и деформации кожи. Для этой цели применяют хинин-уретан. гидрокортизон, 10% раствор натрия хлорида. Наиболее часто используют 70% этиловый спирт, получаемый разведением 96% спирта 1-2% раствором прокаина. Количество вводимого спирта зависит от локализации, формы, величины опухоли и колеблется от 0.5 до 5 мл. Вкол иглы выполняют вне ангиомы, спирт вводят в толщу опухоли и под неё. Иногда на курс приходится выполнять 10-15 инъекций с перерывами между ними от 14 дней до 1 мес. В случаях, когда не требуется решать косметические вопросы, кавернозную ангиому можно удалить хирургическим путём, например, при локализации на бедре, плече, передней брюшной стенке, спине…..
Текст "Национального руководства" от 2009 года полностью соответствует учебнику для студентов по детской хирургии от 2004 года. Все было бы так и не вызывало бы вопросов, если бы не достижения мировой медицины в данном вопросе. Но несмотря на глобальное отставание по всем пунктам в данной теме, хочется вынести основную квинтесенцию отечественных специалистов:
- Необходимо начинать лечение с момента выявления младенческой гемангиомы у ребенка.
- Младнческие гемангиомы могут приводит к уродствам и косметическим дефектам.
- В крайне редких случаях наступает самоизлечение и составляет 10-15%
- Комбинированные и глубокие образования не регрессируют
- Врачи педиатры поздно направляют детей к детским хирургам.
Представления о классификации, диагностике и лечении, целиком и полностью не совпадают с общемировыми принципами в данном вопросе. О наиболее "эффективном" и распространённом способом лечения простых ангиом — низкотемпературном разрушении младенческих гемангиом, о криодеструкции, наша следующая публикация.