Любые технологии, любые методики, любое дело требует знаний. Отсутствие знаний, поверхностные знания и умения, а также иллюзорность всезнания могут привести к катастрофическим последствиям. Подобная ситуация в настоящее время развивается на территории России в области назначения медикаментозной терапии в лечении младенческих гемангиом, так называемого «лечения гемангиом пропранололом». Данный вид лечения не утверждён Минздравом и в ближайшее время вряд ли будет официально разрешен, хотя уже вышли научные работы по данной теме, защищены диссертации. Несмотря на все это, лечение пропранолом «шагает по стране». Врачи, назначающие данный вид терапии, основываются на своих представлениях, в виду отсутствия общероссийских протоколов лечения, смело назначают терапию, не подозревая, что все не так просто, как хотелось бы и казалось бы им. При этом даже умудряются придумывать названия своей терапии: «парижский протокол», «французская методика» и т.п.
Нужно отчетливо понимать, что для назначения терапии недостаточно знать дозировку препарата, кратность приема и сроки терапии. Лечение — сложный процесс, и назначение препарата индивидуально при оценке полного комплекса диагностических, лабораторных, клинических факторов и данных ребёнка… Двум пациентам, одного возраста, с младенческими гемангиомами одной локализации может быть назначено совершенно разное лечение и выбран свой протокол дальнейшего лечения.
Хотелось бы остановиться на тех вопросах, которые самые проблемные и опасные для маленьких пациентов, страдающих младенческими гемангиомами.
- Лечение с «порога». Наверное, самое опасное из того, что сейчас наблюдается в данном виде лечения. Эту практику применяют ни где-то «в глуши», а в научно-практическом центре в Москве. Пациентам с младенческими гемангиомами, приезжающим на консультацию, на первичном приеме назначают терапию анаприлином, а при желании родителей атенололом. Без необходимой оценки сердечной деятельности, без комплекса обследований, без внятного разъяснения проводимой терапии и дальнейшего наблюдения. Внимательные, начитанные, чуткие родители, понимают всю ситуацию и обращаются в другие больницы и клиники, где идет подбор терапии стационарно, понимая возможные последствия такого «безрассудного назначения», но некоторые уезжают домой на свой страх и риск, не понимая всех возможных проблем, возникновение которых может привести к катастрофическим последствиям для ребенка. Последние недели мы регулярно стали сталкиваться с такими ситуациями. У всех детей, обратившихся к нам, после такого «анаприлина с порога» отмечались явления брадикардии, что особенно было критично, если ребенку было несколько месяцев. Странно, что со стороны врача, назначающего такое лечение, нет понимания, что это может закончится серьезными для ребенка последствиями.
- Лечение «максимальными» дозировками. Вторая, также опасная ситуация — это назначение максимально возможных дозировок препарата. Максимальная дозировка не всегда может помочь, но может и навредить пациенту. Некоторые специалисты считают, что если нет эффекта от рекомендуемых дозировок пропранолола (2-3мг\кг веса в сутки), для получения эффекта необходимо увеличить дозировку в 1,5-2 и более раза, при этом не происходит поиска причин отсутствия эффекта от проводимой терапии. А причин неэффективности терапии довольно много. В результате преднамеренного завышения дозировки некоторые пациенты оказываются в реанимации с осложнениями от терапии.
- Лечение анаприлином (пропранололом) несколько лет. В некоторых клиниках считается, что назначение терапии должно продолжаться несколько лет. Пациентам назначается лечение и рекомендуется прием препарата (анаприлина) на 1,5-2 года. Практически во всех случаях обращения к нам в больницу пациентов с приемом препарата более 1,5 лет лечение уже давно не требовалось. При оценке течения заболевания выяснялось, что пациент от полугода и более времени получал терапию без каких-либо показаний, т.е. неоправданно.
- Лечение «любым» препаратом. Отсутствие понимания в разности препаратов (действующее вещество, производитель и т.д.) играет большую роль. К большому сожалению, в нашей стране и странах бывшего СНГ, одинаковые названия препаратов и их дозировки не всегда говорят об их соответствии. Выявляется множество подделок и некачественных препаратов (о чем мы уже писали у нас на сайте). При назначении терапии, врачу необходимо обязательно учитывать производителя препарата и опыт применения данного(конкретного) препарата в лечении данного заболевания. В нашей практике за последние 5 лет собралось уже несколько десятков пациентов, которым у нас проводилась смена препарата с неизвестного дешевого «пропранолола» («Анаприлин») на проверенный «пропранолол» («Обзидан», «Индерал», «Пропранолол»). При этом пациенты получали «Анаприлин» 6-8 и более месяцев, и эффект от этого лечения был сомнительный, смена препарата в тех же дозировках давала результаты в первые же недели после замены препарата.
- Местная терапия Тимолом из безопасной терапии превращается в опасные манипуляции. Некоторые врачи рекомендуют наносить препарат на губы. Нанесение препарата на губы и области где ребенок может слизывать препарат превращает данный вид лечения в опасную манипуляцию. Нанесение препарата на губы это все равно, что давать препарат внутрь! При попадании 1мл в рот препарата практически равен однократному приему пропранолола в стартовой дозировке для младенца до 3 месяцев. При этом ситуация неконтролируемая. Мы категорически против применения препарата на слизистой губ, в том числе и закапывании препарата в нос.
Отсутствие понимания в применении медикаментозной терапии младенческих гемангиом ставит под угрозу данный метод лечения. Любой неверный шаг может привести к запрету данного вида лечения, так и не дав ему стать общедоступным.
Д.В. Романов.